КГБ Республики Беларусь
О Комитете государственной безопасности
Приложение 2 к Положению о лицензировании отдельных видов деятельности
Приложение 2 к Положению о лицензировании |
Форма
Лицевая сторона
Государственный герб |
_____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ
(ЛИЦЕНЗИЯ)
№ | / |
на право осуществления ________________________________________________________
(наименование вида деятельности)
_____________________________________________________________________________.
Выдано ______________________________________________________________________
(наименование и местонахождение юридического лица, иностранной организации,
_____________________________________________________________________________
фамилия, собственное имя, отчество и место жительства физического лица,
____________________________________________________________________________.
в том числе индивидуального предпринимателя)
Учетный номер плательщика _____________________.
Специальное разрешение (лицензия) выдано на основании решения от __ ________ 20__ г. №_________________________________ сроком на ________________________________
(годы прописью)
и зарегистрировано в реестре специальных разрешений (лицензий) ______________________________________________________________ за №_________.
(наименование органа, выдавшего специальное разрешение (лицензию)
Срок действия специального разрешения (лицензии) продлен на основании решения(й) ______________________________________________________________________________
(дата(ы) и номер(а) решения(й) с указанием срока, на который специальное
_____________________________________________________________________________.
разрешение (лицензия) продлено соответствующим решением)
Специальное разрешение (лицензия) действительно по __ ________ 20__ г.
____________________________ | _________________ | ______________________ |
(наименование должности) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
М. П. |
защитный |
Оборотная сторона
В специальное разрешение (лицензию) внесены изменения и (или) дополнения на основании решения от __ ________ 20__ г. №__________.
____________________________ | _________________ | ______________________ |
(наименование должности) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
М. П. |
К специальному разрешению (лицензии) прилагается всего __________________________
(количество
_______________________________________________________________________ листов
листов прописью)
(№_________________________________________________________________________).
(учетные номера листов)
____________________________ | _________________ | ______________________ |
(наименование должности) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
М. П. |
Специальное разрешение (лицензию) получил,
с законодательством, определяющим лицензионные
требования и условия осуществления вида
деятельности, ознакомлен
__ __________ 20__ г.
_______________________________________ | _________________ | ____________________ |
(руководитель юридического лица, иностранной организации, ее представительства, физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель, или их уполномоченный представитель) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
М. П. |
Примечание.Специальное разрешение (лицензия) является бланком строгой отчетности и по истечении срока действия подлежит возврату.
Лицевая сторона
Лист _______
специального разрешения (лицензии) №_____
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Оборотная сторона
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________ | _________________ | ______________________ |
(наименование должности) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
М. П. |
Специальное разрешение (лицензию) получил,
с законодательством, определяющим лицензионные
требования и условия осуществления вида
деятельности, ознакомлен
__ __________ 20__ г.
_______________________________________ | _________________ | ____________________ |
(руководитель юридического лица, иностранной организации, ее представительства, физическое лицо, в том числе индивидуальный предприниматель, или их уполномоченный представитель) | (подпись) | (инициалы, фамилия) |
М. П. |
